algemene gegevens

naam

adres

postcode en woonplaats

telefoon

email-adres

zijn er dit jaar wijzigingen in bovenstaande gegevens geweest?

[ ] nee

[ ] ja

lid van afdeling/werkgroep

opgave voor het astroweekend

aantal personen

komt op

[ ] zaterdag 11 november

[ ] zondag 12 november

aantal personen voor de koffietafel

gaat mee naar Asten?

[ ] nee

[ ] ja

opgave voor lezingen

titel lezing

1.

2.

tijdsduur lezing (minuten)

1.

2.

spreekt bij voorkeur op

[ ] zaterdag

[ ] zondag

benodigdheden

[ ] diaprojector

[ ] overheadprojector

[ ] VHS videorecorder

[ ] anders: …………………………………………………….